La CAR est heureuse d’annoncer la publication d’un rapport d’examen exhaustif et de lignes directrices de pratique clinique sur l’administration de produits de contraste à base de gadolinium en cas de néphropathie, préparés par l’Association canadienne des radiologistes avec l’aide de la Société canadienne de néphrologie.
Les lignes directrices (disponibles en français en fin décembre) ont été rédigées par un groupe de travail interdisciplinaire de radiologistes et de néphrologues présidé par les Drs Nick Schieda et Swapnil Hiremath. Elles seront publiées dans le Journal de l’Association canadienne des radiologistes et le Canadian Journal of Kidney Health and Disease. La CAR aimerait remercier les Drs Schieda et Hiremath pour leur excellent travail et la rédaction rapide des lignes directrices, qui seront très utiles aux radiologistes de partout au Canada.
Compte tenu de l’intérêt de ses membres et de l’ensemble de la communauté médicale pour les enjeux liés à l’utilisation et à l’administration de produits de contraste à base de gadolinium, la CAR rédige actuellement des lignes directrices sur l’accumulation de gadolinium dans le cerveau. Elle travaille en outre à mettre à jour les lignes directrices actuelles pour la prévention de la néphropathie provoquée par un produit de contraste. Nous vous ferons bientôt parvenir des précisions à ce sujet et sur les changements apportés, et vous aurez l’occasion de donner votre avis dans le cadre du processus d’examen par les membres.
Éléments clés des lignes directrices
- Il est possible d’administrer des produits de contraste à base de gadolinium (PCBG) macrocycliques ou linéaires récents (gadobénate de diméglumine et gadoxétate disodique) à des patients qui présentent des lésions rénales aiguës ou une néphropathie chronique au stade 4 ou 5 (débit de filtration glomérulaire estimé [DFGe] < 30 mL/min/1,73 m2) ou à des patients dialysés, dans la mesure où l’examen d’IRM avec injection de PCBG s’avère nécessaire et qu’aucun autre type d’examen ne peut être réalisé.
- Le médecin ou son délégué (qui pourrait être un technologue en IRM) devrait toutefois solliciter le consentement éclairé de tels patients à risque, sous forme verbale ou écrite (formulaire de consentement), après avoir avisé ces derniers du risque extrêmement faible (nettement inférieur à 1 %) de fibrose systémique néphrogénique (FSN) associé aux PCBG macrocycliques et linéaires récents.
- Le traitement de dialyse ne devrait pas être interrompu. Par ailleurs, une hémodialyse devrait être effectuée rapidement, idéalement dans les deux ou trois heures suivant l’administration de PCBG, chez les patients en hémodialyse. Les données probantes ne permettent pas d’établir que la mise en route d’une dialyse, le passage de la dialyse péritonéale à l’hémodialyse ou la modification du schéma de dialyse puissent atténuer le risque de FSN. Il n’est pas recommandé d’aiguiller systématiquement les patients à risque en néphrologie quand l’administration de PCBG est envisagée.
- Dans un contexte de consultation externe, on suggère aux établissements qui administrent des PCBG macrocycliques et linéaires récents d’utiliser une version modifiée du questionnaire de Choyke (six questions) pour dépister les néphropathies au moment de la prise de rendez-vous. Il faut demander au patient de préciser tout antécédent de dialyse au moment de la prise de rendez-vous et de la tenue de l’examen d’IRM. L’âge ne constitue pas une mesure valide pour le dépistage des néphropathies. Dans un contexte d’hospitalisation, les insuffisances rénales aiguës devraient continuer à faire l’objet d’un dépistage, quel que soit le DFGe des patients.
- Les établissements qui administrent du gadopentétate de diméglumine, du gadodiamide et du gadoversétamide devraient effectuer un dépistage complet au moment de la prise de rendez-vous et un autre au moment de l’examen d’IRM pour optimiser la sensibilité de détection des néphropathies. Le gadopentétate de diméglumine, le gadodiamide et le gadoversétamide demeurent absolument contre-indiqués chez les patients à risque puisqu’ils sont associés à un risque de FSN estimé de 3 à 7 % (il pourrait s’agir d’une surestimation si la dose standard n’est pas dépassée).
Questionnaire de dépistage
Questionnaire de dépistage des néphropathies que doivent remplir les patients en consultation externe au moment de la prise de rendez-vous pour un examen d’IRM (dans le cas d’établissements utilisant des PCBG macrocycliques ou linéaires récents), ainsi que tout juste avant la tenue de l’examen d’IRM dans le cas d’établissements utilisant du gadodiamide, du gadopentétate de diméglumine et du gadoversétamide.
| Vous a-t-on déjà dit que vous aviez des problèmes rénaux? | o oui | o non |
| Vous a-t-on déjà dit qu’il y avait des protéines dans votre urine? | o oui | o non |
| Faites-vous de l’hypertension artérielle? | o oui | o non |
| Faites-vous du diabète? | o oui | o non |
| Faites-vous de la goutte? | o oui | o non |
| Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale aux reins? | o oui | o non |
| Êtes-vous en dialyse?(a) | o oui | o non |
Questionnaire de dépistage préalable à l’administration de gadolinium pour repérer les patients qui présentent un risque de problèmes rénaux, adaptation du questionnaire de Choyke et coll. (90).
(a) Cette question ne figure pas dans le questionnaire original de Choyke, mais il est important de clarifier ce point avant d’administrer des PCBG. Le groupe d’experts recommande de poser la question au patient au moment de la prise de rendez-vous et de la tenue de l’examen d’IRM.
Propositions de sujets à aborder avec les patients qui doivent donner leur consentement au moment d’un examen d’IRM
- Les patients atteints de lésions rénales aiguës ou d’une néphropathie chronique grave ainsi que les patients en dialyse sont les plus à risque de développer une fibrose systémique néphrogénique (FSN). Cette dernière entraîne une fibrose (lésions cicatricielles) de la peau et des organes internes semblable à celle de la sclérodermie.
- Les patients ayant des lésions rénales aiguës ou une néphropathie chronique grave et ceux qui dépendent de la dialyse et à qui on administre d’anciens produits de contraste (pour IRM) à base de gadolinium sont de 3 % à 7 % plus susceptibles de développer une FSN.
- D’autres produits, plus récents, sont plus sûrs et présentent un risque de FSN beaucoup plus faible.
- Le risque de FSN associé aux plus récents produits de contraste pour IRM est extrêmement faible (il est suggéré de discuter du type de produit utilisé par un établissement en particulier et le nombre de cas non confondus signalés pour celui-ci). Même s’il est difficile de calculer le risque avec exactitude, il est probablement bien inférieur à 1 %.
- Aucune donnée probante ne permet d’établir que la mise en route d’une dialyse réduit le risque de FSN. Si le patient est déjà en dialyse, il doit le rester, mais rien n’indique que le passage à un autre type de dialyse atténue davantage ce risque.