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La TDM spectrale est une technologie bien établie qui comporte un grand nombre d’avantages. Ces avantages sont pertinents pour toutes les modalités cardiaques « standards », qu’il s’agisse de coronaropathie, de cardiopathie structurelle ou de cardiopathie congénitale. Mais reste-t-il quelque chose de nouveau à explorer? Par exemple, pourquoi ne pas utiliser la TDM spectrale pour des applications précises au lieu de l’IRM ou de l’échocardiographie transœsophagienne (ETO)? Ou même utiliser des images de TDM spectrale pour planifier la réparation de valvules en cas de régurgitation tricuspidienne?
Examinons en profondeur certains futurs sujets potentiels que notre client a récemment explorés.
Évaluation du volume extracellulaire myocardique par TDM spectrale
La myocardiopathie est la troisième cause d’insuffisance cardiaque aux États-Unis et elle est associée à un dysfonctionnement musculaire ou électrique du cœur. La fibrose myocardique est un indicateur important de lésions myocardiques. Il est assez courant d’évaluer la fibrose myocardique avec des techniques non effractives comme l’IRM ou la TDM de perfusion.
L’évaluation de la fraction du volume extracellulaire (VEC) myocardique a été étudiée comme une nouvelle approche, car un VEC accru peut être associé à une fibrose.
Ici, la norme de référence pour l’évaluation non effractive du VEC est l’IRM cardiaque. Cependant, elle n’est pas disponible partout et elle est contre-indiquée dans certains cas, par exemple, chez les patients porteurs d’implants métalliques. Dans ce cas, la TDM spectrale pourrait constituer une solution de rechange. Elle a le potentiel de faire gagner du temps d’examen. L’IRM cardiaque nécessite généralement beaucoup de temps (de 45 à 60 min) et l’examen du VEC du cœur entier par IRM cardiaque nécessite de 18 à 20 retenues de la respiration. En revanche, la durée de la TDM cardiaque est relativement courte (de 15 à 30 min) et l’évaluation du VEC du cœur entier par TDM cardiaque ne nécessite que quelques retenues de la respiration.
Des études ont montré que le VEC peut être mesuré avec succès avec la TDM classique utilisant une seule source d’énergie et la TDM à double énergie. Ces résultats ont montré une bonne corrélation entre les mesures du VEC dérivées de la TDM et de l’IRM d’équilibre [,35].
Récemment, Abadia et ses collaborateurs ont démontré que le VEC peut être évalué à l’aide d’une approche de TDM à double énergie avec une seule acquisition retardée rehaussée à l’iode. Ils ont signalé que cette approche fournit des résultats similaires à ceux obtenus avec la TDM classique multiphase. De plus, la TDM spectrale a le potentiel de réduire la dose de rayonnement utilisée en remplaçant un examen non rehaussé par une reconstruction virtuelle par TDM à double énergie non rehaussée. Cela est possible, car le système spectral peut fonctionner à différents potentiels de tube, permettant ainsi une séparation spectrale maximale, ce qui se traduit par une différenciation matérielle optimale.
On peut en conclure que la TDM spectrale permet d’évaluer de manière fiable la fraction du VEC myocardique, car des avantages précis (par exemple, une résolution temporelle élevée) peuvent être garantis. De plus, les facteurs limitants connus de l’IRM (par exemple, les implants métalliques ou la claustrophobie) ne s’appliquent pas, ce qui permet l’utilisation de cette approche clinique en tout temps.
Utilisation de la TDM spectrale pour planifier la réparation de valvules en cas de régurgitation tricuspide.
Bien que les interventions à effraction minimale de la valve tricuspide ne soient pas encore complètement établies, les interventions transcathéter de la valve tricuspide évoluent rapidement. Par conséquent, il y a un besoin croissant de solutions d’imagerie appropriées (par exemple, la TDM) pour évaluer avec précision l’anatomie de la valve et la fonction ventriculaire droite, en particulier chez les patients chez qui l’intervention chirurgicale comporte un risque élevé [,].
L’évaluation de la valve tricuspide pose de nouveaux défis, notamment en raison de la complexité de la géométrie, et la qualité de l’image produite par l’examen de TDM utilisée pour planifier l’intervention dépend fortement de la résolution temporelle du tomodensitomètre disponible.
De plus, les patients qui subissent une réparation ou un remplacement de la valve tricuspide présentent souvent une fréquence cardiaque élevée et une fibrillation auriculaire (FA), ce qui peut flouter l’image.
Lopez et ses collaborateurs ont récemment étudié l’utilisation des systèmes de TDM spectrale dans ce contexte. Les auteurs sont arrivés à la conclusion qu’avec une résolution temporelle native élevée et des protocoles de contraste spécifiques pour l’acquisition d’images, cette technique d’imagerie par TDM jouera un rôle important. Elle permet une évaluation précise de l’anatomie de la valve tricuspide ainsi qu’une évaluation fonctionnelle complète de la fonction ventriculaire droite et du remodelage (avant et après la réparation ou le remplacement de la valve tricuspide).
De plus, l’opacification uniforme du cœur droit alliée aux avantages de l’appareil permettra une qualité d’image exceptionnelle de la valve tricuspide; les résultats de Lopez et de ses collaborateurs étaient parfaits.
Bien que les lignes directrices préconisent l’ETO comme modalité d’imagerie pour évaluer la gravité de la régurgitation tricuspidienne (RT), Hashimoto et ses collaborateurs ont indiqué dans une publication récente que l’ETO peut conduire à une sous-estimation de l’étendue réelle de la maladie cardiaque droite. De plus, la géométrie complexe du ventricule droit (VD) conduit souvent à une visualisation incomplète et inadéquate de son ensemble par ETT en 2D. Comme 46 % des patients qui subissent une intervention de la valve tricuspide présentent un dysfonctionnement postopératoire du VD, lequel est associé à une mortalité élevée à l’hôpital, les auteurs ont cherché à savoir si l’évaluation cardiaque préopératoire par TDM pouvait fournir des données essentielles permettant de prédire ce dysfonctionnement. Ils ont découvert qu’en plus de la quantification fonctionnelle et du remodelage, la TDM cardiaque peut fournir des données concernant le mécanisme de RT, l’anatomie de la valve ou de la valvule tricuspide, le mouvement et la visualisation de l’espace valvulaire avec les meilleurs angles radioscopiques pour aider à définir la bonne stratégie thérapeutique.
Détection des thrombus de l’appendice auriculaire gauche (AAG) avec la TDM spectrale au lieu de l’ETO
La FA engendre souvent la formation de thrombus, et est associée à une morbidité et une mortalité accrues [38]. Ce risque potentiel doit être pris en compte avant l’ablation par cathéter, car le passage du cathéter à l’intérieur de l’oreillette gauche peut déloger des thrombus et provoquer des complications thrombo-emboliques. Aujourd’hui, l’ETO est la norme d’excellence avant l’ablation par cathéter pour exclure la présence de thrombus dans l’oreillette gauche ou l’AAG. Mais cette modalité d’imagerie est semi-effractive, chronophage et inconfortable pour les patients, et des études indiquent qu’elle comporte des risques potentiels, tels que des lésions œsophagiennes [38].
Li et ses collaborateurs ont étudié les performances diagnostiques de la concentration d’iode découlant de la TDM à double énergie (mg/ml) par rapport aux mesures découlant du rehaussement classique (unités Houns-field [HU]) et à l’ETO classique de référence pour détecter les thrombus de l’AAG et différencier les thrombus de la stase circulatoire chez les patients atteints de FA à qui on prescrit une ablation par cathéter. Les comparaisons de l’exactitude diagnostique des différentes modalités ont montré que la concentration en iode engendrée par la TDM à double énergie était associée à une meilleure précision diagnostique [38].
Les auteurs ont rapporté des doses de rayonnement (2,45 ± 0,54 mSv) pour la TDM à double énergie en utilisant un système de TDM spectrale de troisième génération qui sont bien inférieures à la dose (7,5 mSv) qui entraîne des dommages à l’ADN [38]. C’est parce que les systèmes de TDM spectrale de troisième génération sont dotés de détecteurs Stellar, qui sont plus sensibles à l’afflux d’électrons et permettent donc un calcul plus efficace de la dose.
Là encore, la condition préalable est que l’appareil offre à la fois une résolution temporelle native élevée (≤ 83 ms) et la capacité de réduire considérablement la dose tout en conservant une qualité d’image élevée. Sinon, l’interprétation des images peut entraîner des résultats faussement positifs ou faussement négatifs.
Les auteurs sont convaincus que la TDM cardiaque à double énergie peut être utile sur le plan clinique pour détecter et exclure les thrombus intracardiaques chez les patients atteints de FA et qu’elle devrait être considérée comme un outil diagnostique de rechange à l’ETO.
Lire l’article en ligne: https://www.siemens-healthineers.com/en-ca/computed-tomography/technologies-and-innovations/dual-source-ct/dsct-cardiac-imaging
Références :
Abadia AF, van Assen M, Martin SS, Vingiani V, Griffith LP, Giovagnoli DA, et coll. Myocardial extracellular volume fraction to differentiate healthy from cardiomyopathic myocardium using dual-source dual-energy CT. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2019 (septembre).
Hashimoto G, Fukui M, Sorajja P, Cavalcante JL. Essential roles for CT and MRI in timing of therapy in tricuspid regurgitation. Prog Cardiovasc Dis. 2019;62(6):459–62.
BC Lopes B, Sorajja P, Hashimoto G, Fukui M, Du Y, Ahmed A, et coll. Early Effects of Transcatheter Edge-to-Edge Leaflet Repair for Tricuspid Regurgitation: First-in-Human Experience with Computed Tomography. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2020 (juillet):1–3.
Li W, Yu F, Zhu W, Zhang W, Jiang T. Detection of left atrial appendage thrombi by third-generation dualsource dual-energy CT: Iodine concentration versus conventional enhancement measurements. Int J Cardiol [Internet]. 2019;292:265–70. En ligne : https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2019.04.079.